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丹江口市医保局不作为

编      号: 213045 类型: 投诉 浏览次数: 339
提问人:我爱丹江口 提问时间:2017-11-10 15:17:33.0
内    容:我与2017年10月27日晚,在家里老公拉了一下导致右胳膊肩关节脱臼(我的右胳膊是个习惯性脱臼胳膊),在丹江口市医院医生给我麻醉,将肩关节进行复位,后入院观察。在10月30日医生看我恢复的还可以的情况下给我办理了出院手续,但是丹江医保局负责外伤的王姓工作人员不认可,说我不能报销,我的所有情况领导们可以致电丹江口市市医院骨科核实!市医院我的管床医生电话:13687205955!
受理单位:丹江口市
丹江口市的回复
受理回复:

您好!来信已转我市人社局处理,待处理完毕后为您答复!谢谢

办理部门: 丹江口市人社局 办公电话: 5223530 回复时间: 2017-11-15 08:09:19.0
办结回复:

你好,你反应关于“丹江口市医保局不作为”问题,经调查核实,现答复如下:

一、 信访人基本情况

经核查信访人属于我市灵活就业人员,参加我市城镇职工基本医疗保险。

二、信访人反映问题

信访人2017年10月27日晚在家被老公拉一下右胳膊导致肩关节脱臼,入住市一院进行肩关节复位,10月30日出院,住院费用未报销。

三、调查情况

1.我爱丹江口同志于2017年10月27日22时45分入院,2017年10月30日上午出院。

2.病历外伤描述:患者自诉其2小时前和丈夫拉扯时不小心使右肩部疼痛,右肩部活动受限。伤后未行特殊处理,急来到市一院就诊,门诊拍片示“右肩关节脱位”,行手法复位失败,门诊遂以“右肩关节脱位”收入院。

四、处理意见

1.根据走访医务人员和查阅病历,我爱丹江口同志的外伤系第三人(其丈夫)造成的。

2. 根据《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条明确指出:应当由第三人负担的医药费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。市人民政府关于印发《丹江口市城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知(丹政发〔2011〕48号),

第四章第十九条第六小条第十二节明确指出:《社会保险法》规定的不能纳入职工医疗保险报销范围的医疗费用(应当由第三人负担的),基本医疗保险基金不予支付。

因此,我爱丹江口同志此次外伤的医药费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,由第三人(其丈夫)负担其医药费用。

3.市医保局相关工作人员于2017年11月7日将调查结果和外伤处理意见反馈给医院,处理比较迅速,处理结果和政策依据正确,丹江口市医保局不存在不作为现象。

感谢您对医疗保险工作的关注、理解和支持,如有其他咨询请与市医保局联系,联系电话:0719-5226276。

              丹江口市人社局

               2017年11月23日

办理部门: 丹江口市人社局 办公电话: 5223530 回复时间: 2017-11-23 10:43:32.0