2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，条例出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。条例将于今年5月1日正式实施。

《医疗保障基金使用监督管理条例》共5章50条。落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系。明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。健全监督体制，强化监管措施。细化法律责任，加大惩戒力度。严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

依法管好用好医保基金

医保基金不仅含有国家财政的投入，也含有老百姓的个人缴费。随着我国经济社会发展和人民生活水平的持续提高，人民群众对健康的重视程度日益提升，个人的医保基金缴费水平也在逐年升高，因此对医保基金有效监管，将百姓的看病钱用在刀刃上已经成为全社会的共识。

根据国家医疗保障局提供的数据显示，2019年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入24421亿元，支出20854亿元，累计结余27697亿元。职工基本医疗保险基金按照国家规定，由用人单位和职工本人按照一定比例进行缴费。城乡居民基本医疗保险基金，实施财政补助和个人缴费相结合的筹资模式。2019年，城乡居民基本医疗保险参保居民人均缴费水平全国平均为781元，其中个人缴费235元，财政补助546元。

2019年处理医药机构26.4万家

据国家医保局介绍，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。2019年，处理违法违规医药机构26.4万家。

国家医保局介绍，2019年，全国共检查定点医药机构81.50万家，占定点医药机构总数的99%。处理违法违规医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。从检查结果来看，医疗保障基金使用违法行为情形多，欺诈骗保问题频发。

未按规定保管处方、病例、费用明细，最高罚款5万

① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； ③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； ④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； ⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； ⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； ⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。出现上述行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

诱导他人虚假就医购药，最高处5倍罚款

① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； ③ 虚构医药服务项目； ④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。出现上述行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

过度诊疗、重复开药、挂床住院等，最高处两倍罚款

① 分解住院、挂床住院；② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； ③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费； ④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； ⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； ⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； ⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。