《十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》起草说明

索引号
000014349/2022-59892
主题分类
卫生
发文日期
2022年09月01日 09:48:22
发布机构
十堰市医保局
文号

根据市政府常务会议要求,现将《十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)起草情况说明如下:

一、起草背景和文件依据

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医疗门诊保障问题,切实减轻参保职工门诊医疗费用负担,省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号),要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,建立健全门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。

建立健全职工医保门诊共济,主要意义有三:一是提高医保基金使用效率。改革前,单位缴费8%的一部分(约30%)划入个人账户,职工个人缴费2%全部计入个人账户。改革后,单位缴费8%全部进入统筹基金,个人缴费2%全部划入个人账户。在不额外增加用人单位负担,无需职工另外缴费的前提下(初步测算,全市统筹基金今年可增加3.64亿元),可有效提高医保统筹基金支付能力。二是提高参保职工门诊待遇。改革前,参保职工门诊费用全部由个人账户支付或自费;改革后,职工不仅可以使用个人账户支付,年度内超过起付标准的门诊费用还可通过统筹基金报销50%,职工门诊费用负担将进一步减轻。三是可实现家庭共济。改革前,个人账户只能由职工本人支配,且支付范围有限,导致大量沉淀。改革后,个人账户实现家庭共济,可用于支付配偶、父母、子女在就医购药发生的由个人负担的医疗费用,参保职工获得感进一步提升。

二、文件起草和征求意见情况

一是严格对标省政府文件要求。对标《实施意见》,对省授权需要进一步细化事项进行了明确,切实把省政府工作要求体现在《实施细则》中。二是细化量化医保政策。按照“省已明确标准的严格执行;省授权市州自行确定的,进一步细化量化”的思路,结合十堰实际,认真测算,合理确定门诊共济保障待遇起付标准、报销比例、封顶线等待遇政策。三是注重与住院、门诊慢特病、“双通道”药品支付政策衔接,待遇限额互不挤占,合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。

《实施细则》征求了市财政局、市发改委、市人社局、市卫健委等单位和各县市区的意见建议。经过多次讨论修改,形成了今天的送审稿。

三、主要内容

自2022年12月31日起,通过实施职工门诊共济保障,改革个人账户计入办法,提高职工医保统筹基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。

1、职工门诊共济保障待遇。职工医保门诊统筹所需资金从职工医保基金中支出,用人单位和职工医保参保人员不再另行缴费。一个自然年度内,参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用,累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,不区分甲类、乙类项目费用,由统筹基金按以下规定支付:

----起付标准。在职职工、退休参保人员500元。

----支付比例。在职职工在三级、二级、一级医疗机构(含社区卫生服务站和村卫生室)分别按照50%、65%、80%的比例支付,退休人员支付比例提高10个百分点。

----最高支付限额。在职职工和退休人员每人每年3000元。

2、改革个人账户计入办法。用人单位在职职工按本人参保缴费基数的2%确定,单位缴纳的医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员以统账结合方式参保的,按参保职工标准配置个人账户,以单建统筹方式参保的,缴费费率由6.2%调整为8%,不配置个人账户。退休人员个人账户按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。

3、规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费,以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4、门诊统筹就医结算。参保职工凭本人医保电子凭证、社会保障卡在全市范围内定点医疗机构就医购药,无需办理签约手续,发生的门诊医疗费用由统筹基金按规定支付。

参保人员异地就医发生的普通门诊就医费用,按我市在职和退休人员门诊统筹支付政策执行。

四、请求事项

经市政府常务会议审定后,恳请以市政府办公室名义发文。

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