为贯彻落实《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）文件精神，巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金互助共济与抗风险能力，市医疗保障局起草了《十堰全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》（征求意见稿）。请社会各界人士提出宝贵意见，有关意见建议请反馈至市医疗保障局待遇保障科。

热情欢迎您的参与。

征集时间：2022年9月5日至10月10日。

征集邮箱：493842737＠qq．com

特此公告。　                            

十堰市医疗保障局

2022年9月5日

十堰市全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案

（征求意见稿）

为巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金（以下简称基金）互助共济与抗风险能力，根据《省人民政府办公关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，加快建立基本医疗保险市级统筹制度。

二、工作目标

2022年底前，全市全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹，下同），生育保险市级统筹同步实施。全市范围内基本医疗保险实现政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”。

三、主要内容

（一）统一政策制度

统一全市基本医疗保障制度和政策。全市范围内，按险种分别执行统一的基本医疗保险制度和生育保险制度，统一各险种参保政策、筹资政策、待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。

全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限；执行统一的职工基本医疗保险个人账户划入办法和门诊统筹保障待遇；执行统一的职工大额医疗费用补助缴费标准；全市城乡居民基本医疗保险执行统一个人缴费标准、财政补助标准；全市范围内参保人员执行统一的市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地就医登记备案手续。

（二）统一待遇标准

严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，严格执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。全市统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一的统筹基金支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额等标准；执行统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病、住院等保障范围和待遇标准；执行统一的生育保险待遇及支付标准；执行统一的职工大额医疗费用补助待遇及支付标准；执行统一的公务员医疗补助（企业补充医疗保险）待遇及支付标准。

全市城乡居民基本医疗保险执行统一的统筹基金支付范围、支付标准、支付比例和最高支付限额等标准；执行统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病、住院病种等保障范围和待遇标准；执行统一的城乡居民门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障范围和待遇标准；执行统一的城乡居民大病保险待遇标准。

规范离休人员医疗费管理，离休人员医疗费管理纳入职工医疗保险的县（市、区）应在实行市级统筹前建立离休人员医疗费管理办法，将离休人员医疗费管理从职工医疗保险中剥离，离休人员医疗费已挤占职工医疗保险基金的县（市、区）应于2022年底前将挤占资金全额划转至市财政专户。

（三）统一基金管理

1．基金市级统收。2023年元月起，全市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险，下同）和补充医疗保险（包括职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助，下同）等各项收入按期归集至市级财政专户。基本医疗保险费、补充医疗保险费统一由市、县（市、区）税务部门根据属地原则负责征缴到市级国库，市财政部门按有关规定将基金收入从国库划入市级财政专户。中央和省级财政补助资金、市级财政补助资金由市财政部门按规定（直接）及时划入市级财政专户。县（市、区）级财政补助资金，按规定时间（及时）足额上缴至市级财政专户。

各县（市、区）辖区内定点医药机构违反服务协议或经医疗保障行政部门处罚应上缴医保基金的资金，年底前按险种汇总上划至市级财政专户。

2．基金市级统支。全市医疗保险基金支出实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县（市、区）医疗保障局每月定期向市医疗保障局上报（基金）待遇支付计划，市医疗保障局根据各县（市、区）申请的月度基金支出计划，经审核后统一向市财政局提出申请，市财政局复核后及时将医疗保险基金拨付至市医疗保障局医疗保险基金支出户，再由市医疗保障局拨付至各县（市、区）医疗保障局医疗保险基金支出户，原则上应在年度终了后2个月内完成年终结算。为确保参保人员各项医疗保障待遇按时支付，市财政局按全市上年医疗保障基金支出月均数额预拨1个月的待遇支付金作为周转金。

全市医疗保险基金支出应严格执行年度基金预算。

定点医药机构费用由市医保经办机构统一结算、结算费用由市医保经办机构统一拨付。

参保人员医疗费手工报销、医保费退费等零星报销业务由参保地医保经办机构负责办理，按季度汇总报市医保经办机构。每年年初，各县（市、区）负责测算零星报销业务年度所需资金，报市医保经办机构，市医保经办机构于年初将相关资金拨付至县（市、区）基金支出户。

每年12月28日前，县（市、区）基金支出户利息上划至市级财政专户，其余资金余额上划至市级基金支出户。

3．基金财务市级统一核算。市医保经办机构是全市基金财务核算的主体，负责基金收支业务的财务会计核算。基金财务核算不再按参保人所属县（市、区）核算。市医保经办机构要增加基金财务核算人员，提升资金拨付能力和基金财务核算能力和水平。

4．基金市级预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医疗保障部门会同本级财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，组织各县（市、区）医疗保障部门统一编制全市医疗保障基金预算。每年由市医疗保障、财政、税务等部门按照上级有关规定，根据上年度医疗保障基金预算执行情况，结合全市经济社会发展规划、医疗保障事业发展计划、医疗保障政策调整和财政补助等因素，统一组织各县（市、区）医疗保障、财政、税务等部门编制全市医疗保障基金收支预算草案，报市人民政府审核，经市人民代表大会批准后执行。年度末，按规定编制基金决算。基金预算原则上不作调整，因特殊情况需要调整的，应依法按预算调整程序报批后执行。　市、县（市、区）要建立健全基金运行分析和风险防控预警机制。

5．基金缺口分担机制。市级每年将医疗保障扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县（市、区），并纳入对各县（市、区）考核范围；各县（市、区）党委、政府履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任。各县（市、区）市级统收统支前出现的基金缺口，由当地政府安排资金于2022年11月30日前一次性全额补足到市级财政专户；实行市级统收统支后，当年未完成市级下达的征缴收入任务的县（市、区），由当地政府安排资金补足。若市级层面出现基金收不抵支，由累计结余基金弥补；基金累计结余不足时，根据各县（市、区）医疗保障基金征缴和医疗费用增长情况，由市、县两级财政按2：8的比例分担。具体办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

6．基金清理审计确认。由市审计部门牵头，会同市财政、医疗保障等部门进行基金结余情况确认，对截至2022年9月30日各县（市、区）基本医疗保险基金和补充医疗保险基金、收支余以及历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户资金进行审计确认，并在2022年10月31日前提交审计确认结果。各县（市、区）人民政府根据审计确认结果，于2022年11月30日前，将历年欠缴医疗保险费和财政未负担到位资金一次性全额补足到本县（市、区）财政专户，各县（市、区）于2022年11月30日前将历年基金结余全部转入市级财政专户。如有未到期的定期存款等，要将凭单复印件上交市财政局和市医疗保障局备查，在定期存款到期后5个工作日内将资金上缴至市级财政专户。

7．建立激励机制。建立健全基金管理考核和激励机制，加强医保工作目标考核管理，考核结果作为县（市、区）医疗保障补助资金分配和经费拨付的重要依据。管理考核和激励机制由市医疗保障局会同有关部门制定。

（四）统一经办服务            

统一经办规程。全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。

健全经办服务体系。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，大力推动服务下沉，充分发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村（社区）“两委”和卫生室、镇村金融网点等作用，延伸医疗保障服务网络，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，打造15分钟医保服务圈，切实为参保人员提供优质、便捷、高效的政务服务。充分发挥财政和金融杠杆作用，用足用好就业政策，提高购买服务和公益性岗位、引入第三方参与的社会效益。加强医疗保障公共服务机构建设，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与银行、保险等金融机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

加大医保基金监管力度。健全和完善信用管理、监督检查、智能监控、举报奖励、社会监督和综合监管制度。加强全市医疗保障基金监管工作，建立跨县（市、区）分片分流程医保监管协作机制，切实维护基金安全，提高基金使用效率。

（五）统一定点管理

统一全市定点管理。制定全市统一的定点医药机构协议管理办法，建立和完善定点医药机构总量控制、有进有出的动态管理和退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。坚持“调整盘活存量、适度控制增量、提高运行质量”的原则，科学合理规划全市各级各类定点医药机构布局。推进乡村医疗机构医疗保障一体化管理，将符合门诊统筹定点条件的村卫生室作为乡镇卫生院便民服务窗口纳入一体化管理。

加强医保协议管理。加强基本医疗保险协议管理，完善健全与医疗机构协商谈判、激励约束、风险共担机制，强化医保协议行政协议效力。支持“互联网＋医保”等新服务模式发展，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。 

推进医保支付方式改革。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，完善全市医保基金总额预算办法，科学制定总额预算。以医保大数据为依据，推行总额控制下按病种分值付费（DIP）为主，按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。完善医保基金支付方式和结算管理机制，实行对紧密型医疗联合体（县域医共体）实行总额付费，结余留用、合理超支分担，实现医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务。医保支付方式改革的配套文件由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

（六）统一信息系统建设

充分依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。大力推广“互联网＋医保”、医保电子凭证、移动支付等，推动医保服务从线下扩展到线上，推进医疗保障公共服务均等可及。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立十堰市基本医疗保险市级统筹工作领导小组，市政府副市长任组长，市政府副秘书长、市医保局局长任副组长，市财政局、市税务局、人行十堰中心支行、市卫健委、市审计局主要负责人以及各县（市、区）人民政府主要负责同志为成员，统筹推进全市基本医疗保险市级统筹工作。领导小组办公室设在医疗保障局，负责市级统筹日常工作，协调、督办落实领导小组交办的其他工作。各县（市、区）按照领导小组统一部署推进实施本地基本医疗保险市级统筹工作。

（二）明确市县两级职能。梳理市、县两级相关部门职责，定位两级责任。市级主要负责全市层面的政策设计、决策及监督。负责制定与调整全市基本医疗保险政策，组织实施总额预算管理；负责全市基金预决算管理，制定参保扩面、基金征缴计划、支付计划；负责全市医药机构定点准入评估标准的制定；负责建设统一的信息系统；负责制定统一的经办服务规程和内控制度并组织实施；负责全市医保基金的统一监督管理和运行统计分析；指导并监督全市政策落地执行情况。

县级主要承担属地管理和具体经办职责。贯彻执行国家、省、市有关医疗保险法律、法规和政策，组织做好当地医疗保险基金的筹集、管理、运行统计分析工作。严格执行基金预算，及时归集各项基金收入；严格执行总额预算管理；按照规定承担基金支出责任；组织开展医保具体经办业务；加强信息安全保障；加强基金监管力度。

（三）形成工作合力。各级医疗保障、财政、税务、人民银行国库、卫生健康、审计等部门要各司其职、加强沟通协调。医疗保障部门牵头组织实施基本医疗保险市级统筹工作；财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作；税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作；人民银行国库部门负责基本医疗保险费的收纳入库和划转；卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，更好为参保人员提供优质医疗卫生服务；审计部门负责做好基本医疗保险基金审计工作。各县（市、区）党委、政府依法将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强医疗保险费的征收工作；积极配合做好医疗保险市级统筹工作。

各地各有关部门（单位）要严明政治纪律、财经纪律等各项纪律。改革过程中的重大问题要及时向市基本医疗保险市级统筹工作领导小组报告。对违纪问题将严肃查处，对情节严重、造成恶劣影响的，追究有关人员责任。

（四）强化宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信、微博等新媒体作用，深入宣传市级统筹工作进展和成效，营造良好工作氛围。